PRESENTACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA MÉDICA

La historia clínica es un documento médico-legal,en donde se registra la información del paciente. Consta de distintas secciones en las que se deja constancia de los datos obtenidos según de qué se trate.

En la historia clínica se identifica lo que le ha ocurrido al paciente, pero, en especial, en el examen físico se identifican los signos y síntomas clínicos de la enfermedad. En base a esta información se plantean las hipótesis diagnósticas.

PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA:

El orden o secuencia de las diversas partes de la historia clínica médica es en gran parte un aspecto de elección personal.

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.
2. PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA.
3. ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMA.
4. ANTECEDENTES.
5. REVISIÓN POR SISTEMAS.